Новейший опыт применения терапии ударными волнами в различных областях медицины

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) — неинвазивная методика, в течение последних 20 лет широко распространившаяся по всему миру в сферах ортопедии и травматологии, — теперь нашла свое применение также в косметологии и урологии. Новый аппарат ДУОЛИТ SD1 (Storz Medical, Швейцария) в одном корпусе имеет несколько источников ударных волн, разных по природе воздействия, что позволило многократно расширить область применения ударных волн и определить новые показания к проведению ЭУВТ. В течение последних нескольких лет для реализации на этом аппарате были успешно протестированы методические рекомендации по проведению ударно-волновой акупунктуры, терапии триггерных зон, целлюлита, простатита и болезни Пейрони.

Около 25 лет экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) используется по всему миру. Ударные волны как и ультразвуковые волны, применяемые в диагностике, относятся к акустическим волнам. Классические удар­ные волны, которые имеют применение в медицинской технике, — это чрезвычайно короткий, мощный импульс высокими амплитудами давления и малыми ком растяжения. Ударные волны генерируются вне тела и передаются вглубь тела, производя терапевтический эффект в соответствии со специализацией модели оборудования: дробление мочевых камней, лечение болевых зон и последствий травм и опорно-двигательного аппарата, стимуляцию восстановления сердечной мышцы после инфаркта миокарда, разглаживание целлюлитных образований и т.д. Конкременты типа почечных камней разрушаются под воздействием высокого давления, растягивающих сил и эффектов кавитации. Природа действия ударных волн, используемых для ортопедических приложений, не ясна полностью по истечении более чем 15 лет их успешной работы ортопедии и травматологии. Однако именно с применения ударных волн в ортопедии и травматологии берет свое начало ударно-волновая терапия как независимое направление, развившееся из использования ударных волн для дробления урологических камней. ЭУВТ в ортопедии и травматологии – это метод лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата с помощью регулируемых ударных волн, которые фокусируются в определенном участке тела, оказывая точно направленное терапевтическое воздействие и не повреждая ткани организма. Метод занимает промежуточное положение между консервативным лечением, которое в ряде случаев оказывается безуспешным, и оперативным вмешательством. Было собрано достаточно доказательств того, что в области, которую подвергли терапии ударными волнами, после завершения лечения усиливается кровообращение, что в конечном счете, ведет к улучшению обмена веществ в тех областях, которые по природе своей плохо снабжаются кровью. А в долговременной перспективе — через 3-6 месяцев — в зоне, подвергшейся воздействию ударных волн, отмечается даже рост новых капилляров. Повторные сеансы лечения увеличивают эффективность данного вида терапии.

Механизм влияния ЭУВТ на мягкотканные структуры окончательно не выяснен, и ученые предложили множество теорий для объяснения анальгезирующего эффекта после ее проведения. По нашему мнению, механизм действия ЭУВТ связан с тем, что в очаге воспаления меняется проницаемость клеточных мембран. Здоровые клетки имеют эластичную мембрану с нормальной проницаемостью, воспаленные обладают измененной мембраной, напряженной из-за очного отека. Мягкие ткани, состоящие на 80% из к пропускают энергию сфокусированной ударной волны. Проходя через эластичные мембраны клеток, ударная волна не нарушает их. А натянутые из-за отека, измененные мембраны воспаленных клеток входят в резонанс с ней и разрушаются (эффект кавитации). Таким образом, сфокусированная ударная волна действует избирательно: здоровые клетки пропускают ее энергию, а воспаленные— гибнут. Под воздействием высокой энергии ударной волны в воспаленных тканях происходит гидростатический удар, разрушающий фибриновые отложения и «прочищающий поры мембран клеток и межклеточное вещество» [1]. Под действием ударных волн осцификаты и кальциевые отложения отделяются от мягких тканей и легче рассасываются макрофагами.

Основными плюсами ЭУВТ являются большие интервалы между сеансами (ударно-волновая терапия проводится в среднем 1 раз в 5-7 дней), малая продолжительность сеансов (процедура занимает 10-15 минут), отсутствие необходимости в дополнительных инъекциях и анестезии, наступление эффекта сразу после проведения. Боли в зоне патологии значительно (на 10-20%) уменьшаются сразу после сеанса и постепенно ослабевают в течение 5-6 часов после процедуры. У некоторых пациентов боли могут появиться вновь и удерживаться на протяжении 2-3 дней. В дальнейшем болевой синдром ослабевает и, как правило, полностью купируется в течение 7-14 дней по завершении курса лечения. Продолжительность последнего зависит от тяжести патологии, остроты процесса и длительности заболевания и составляет в среднем 3-5 сеансов, в редких случаях больше. Он может проводиться самостоятельно или в комбинации с консервативной терапией и физиолечением.

Осложнений при применении ЭУВТ, по данным публикаций и собственному опыту работы, не наблюдалось. В среднем у 1 из 10 пациентов отмечалось усиление болей (обострение) после проведения терапии, проходившее самостоятельно на 2-3-й день. По данным разных авторов, стойкий положительный эффект в лечении достигается у 90-97% пациентов.

Специализированные аппараты для ударно-волновой терапии ортопедических заболеваний существуют на рынке медицинской техники уже много лет. Но они были мало распространены и в России, и за рубежом, несмотря на наличие целого ряда производителей и то, что такая продукция имела более высокую эффективность по сравнению с другими терапевтическими методиками и большую безопасность по сравнению с операциями. Это объяснялось ее сравнительно высокой ценой (в диапазоне от 150 до 250 тысяч долларов) и громоздкостью (средний вес аппаратов составлял около 200 кг). В ответ на потребность рынка в относительно дешевых и компактных продуктах в начале 2000-х гг. конкурирующие фирмы выпустили на рынок практически идентичные аппараты, более доступные по цене и весом до 10 кг, отличавшиеся компактными размерами. Однако физический принцип лечения был принесен а жертву упрощению и удешевлению, поэтому в новых аппаратах вместо фокусированных ударных волн (F-SW) были использованы пневматические радиальные импульсы давления (R-SW), имеющие значительно меньшие показатели мощности и проникающей способности и, в итоге, в ряде случаев более низкую эффективность, чем ударные волны.

Различные насадки могут использоваться для того, чтобы изменить глубину проникновения ударных волн, таким образом регулируя ее в зависимости от конфигурации и глубины расположения тканей, на которые нужно воздействовать. Научные исследования подтвердили эффективность F-SW в лечении кальцифицированного тендинита, радиального плечевого эпикондилита, подошвенного фасцита и псевдоартроза [3-5]. Кроме того, F-SW все чаще используются в диагностике и терапии синдрома миофасциальных триггерных точек. Они помогают локализовать болевую зону, а также обеспечивают целенаправленное лечение глубоких триггерных точек.

R-SW передаются в тело посредством свободно перемещающегося передатчика ударов и охватывают всю болевую область. Данные волны часто называют радиальными ударными волнами, хотя это не совсем верно с точки зрения терминологии, принятой в физике. Терапевтическая головка ДУОЛИТ SD1 (Storz Medical Швейцария) для радиальной терапии использует сжатый воздух, являясь пневматическим генератором волн давления. Боек внутри аппликатора ускоряется сжатым воздухом. Кинетическая энергия, передаваемая в движении и весе бойка, преобразуется в акустическую энергию в форме длинноволнового импульса давления, когда боек ударяет в передатчик удара. Этот акустический импульс и передается к целевым тканям в теле пациента.

R-SW распространяются в разных направлениях после их испускания и теряют свою энергию с увеличением глубины проникновения (рис. 2). Они характеризуются большей длительностью, чем F-SW, и не могут быть сфокусированы на глубоких целевых областях. Глубина их проникновения составляет лишь 1-3 см. Максимальная плотность потока энергии радиальных волн находится в точке соприкосновения передатчика удара с кожей пациента. Среди прочих показаний R-SW предпочтительно использовать в лечении надколенного тендини-та, тибиального стресс-синдрома и поверхностных триггерных точек. Интересной особенностью R-SW, которая была открыта сравнительно недавно, является то, что чем выше частота волн этого типа, тем легче они переносятся пациентом, а при частоте свыше 15-20 Гц и воздействии на крупные массивы мышц спины или ног они даже субъективно описываются как приятные.

Аппарат ДУОЛИТ SD1, появившийся несколько лет назад, имеет сразу два (чем обусловлена приставка «дуо») терапевтических источника — источник F-SW, как у сравнительно дорогих больших систем, и источник пневматических R-SW, как у относительно дешевых компактных аппаратов (рис. 3). Таким образом, два разных по природе воздействия аппарата совмещены в одном корпусе. Система управления переведена на русский язык и реализована при помощи сенсорного экрана (тачскрина). Для врачей частной практики и врачей спортивных команд выпущена специальная компактная (настольная) версия в чемоданчике для перевозки (рис. 4). Интересной особенностью аппарата ДУОЛИТ SD1 является наличие встроенной базы данных с фотографиями, куда внесены методические рекомендации по лечению различных заболеваний опорно-двигательного аппарата. 8 среднем раз в год производитель— фирма Storz Medical (Швейцария)— выпускает обновление программного обеспечения для реализации новых функций в области терапии, благодаря чему ДУОЛИТ SD1 всегда остается на современном уровне развития медицины и техники. Сдвоенная система рабочих аппликаторов делает аппарат идеальным для работы в многопрофильной клинике, где он может применяться как в ортопедии, так и в других областях медицины (см. далее).

Наличие двух различных аппликаторов в аппарате ДУОЛИТ SD1 позволяет также проводить комбинированную терапию F-SW и R-SW, которая выполняется за один сеанс в две стадии. На первой стадии лечение начинается в точке максимальной боли (рис. 5). Ударные волны испускаются на целевые ткани путем перемещения аппликатора медленными круговыми движениями по всей болевой области. В течение всей процедуры терапии необходимо поддерживать постоянный диалог с пациентом, чтобы гарантировать точное попадание ударных волн именно в самый болевой участок (самые болевые участки). Чем лучше локализованы и обработаны в ходе процедуры болезненные места, тем выше результат лечения. На второй стадии комбинированной терапии для восстановления тонуса мышц, связанных с болевой точкой, так называемых мышечных цепей, они обрабатываются R-SW (рис. 6).

В Центре ортопедии, артроскопии, спортивной травматологии и ударно-волновой терапии с 2000 по 2009 г. включительно находились под наблюдением 842 пациента. Лечение проводилось на различных ударно-волновых аппаратах, в том числе на аппарате ДУОЛИТ SD1; за это время оборудование зарекомендовало себя как одно из самых надежных.

До применения ЭУВТ реабилитация затягивалась, с внедрением ЭУВТ ее продолжительность сократилась в 2-3 раза. Сразу после окончания сеанса все пациенты чувствовали облегчение на 10-20%, некоторые — на 20-40%, которое постепенно увеличивалось в течение 5-7 дней. Спустя 6-8 часов после проведения процедуры у 10% пациентов обострялся болевой синдром, постепенно купировавшийся ко 2-3-му дню после процедуры.

Среднее количество сеансов, необходимых для достижения клинического выздоровления, составляло от 2 до 5, в некоторых случаях больше (рис. 7). Было установлено, что оптимальное число процедур находится в пределах от 3 до 6 (что занимает от 1 до 5 недель), период между процедурами — от 4 до 10 дней. На количественное соотношение и технику проведения процедуры оказывают корректирующее влияние степень выраженности и продолжительность хронического процесса.

Таким образом, ЭУВТ является методом выбора при лечении и реабилитации больных. Обладая очевидными преимуществами и высокой эффективностью, метод ЭУВТ при хронических дегенеративно-дистрофических заболеваниях опорно-двигательной системы в настоящее время является наиболее перспективным и экономически выгодным. Во многих случаях он позволяет избежать оперативного вмешательства.

Спектр показаний к ударно-волновой терапии постоянно расширяется. Специалистами Центра ортопедии, артроскопии спортивной травматологии и ударно-волновой терапии и других центров в добавление к стандартным и общепринятым методикам лечения ЭУВТ были разработаны методики по лечению болей в пояснице, трофических заболеваний кожи. В последние годы получен опыт применения ЭУВТ в косметологии, для лифтинга и лечении целпюлита, благодаря эффективному сочетанию фокусированной и радиальной (механической) ударной волны. Достигнуты первые успехи использования ЭУВТ в урологии при хронической тазовой боли, а также получила дальнейшее развитие методика лечения болезни Пейрони.

На данный момент одно из самых широко распространенных направлений применения аппарата ДУОЛИТ SD1 — это лечение болей, вызванных триггерными точками. Триггерные точки являются скоплениями микроскопических узелковых утолщений, образованных сокращенными мышечными волокнами. Данные точки формируются внутри мышцы, и их можно найти при пальпации. Эти маленькие узелковые утолщения часто приводят к формированию полос натяжения. Активные мышечные триггерные точки вызывают типичную боль в шее, спине, пояснице и других местах. В случае триггерных точек различного происхождения ударные волны могут использоваться для противодействия снижению упругости мышц, вызванному миофасциальным слипанием, чтобы восстанавливать эластичность, одновременно устраняя причины нарушения. F-SW — идеальный инструмент для точной локализации триггерных точек через биологическую обратную связь. Как только ударные волны достигают триггерной точки, пациенты вспоминают точную позицию источника боли, от которой они страдают. лечение по самой эффективной методике начинается в режиме F-SW и продолжается в режиме R-SW, что обеспечивает только Дуолит SD1, имеющий и F-SW-, и R-SW-аппликаторы. Ударные волны испускаются в производящую боль триггерную точку в пределах пораженной мышечной зоны в течение одного или нескольких сеансов терапии. В целом требуется от 6 до 8 сеансов лечения с приблизительно пятидневными интервалами. На каждую триггерную точку необходимо от 100 до 400 ударных волн аппликатора F-SW. Далее мышцы разглаживаются при помощи около 2000 радиальных волн аппликатора R-SW. Как правило, триггерные зоны и окружающие их избыточно напряженные мышечные структуры имеют значительную площадь, а миофасциальное слипание устраняется R-SW высокой часто-ты, поэтому специально для лечения данного вида заболевания был разработан аппликатор V-Actor с площадью воздействия более 12 см 2 при частоте ударных волн до 35 Гц.

Иглоукалывание (акупунктура) — одна из самых древних форм лечения, получившая современное развитие в виде ударно-волновой акупунктуры. Ударно-волновая акупункту-ра — неинвазивный метод терапии, который требует чрезвы-чайно коротких промежутков времени (в несколько секунд) для воздействия на каждую точку и обеспечивает повышенную эффективность, поскольку ударные волны высокой интен-сивности достигают всей целевой области одновременно. Циркуляция крови в лечимой области значительно улучшается, лимфатический дренаж ускоряется. При условии соблюде-ния противопоказаний данный метод лечения фактически не вызывает какой-либо боли или побочных эффектов. Показания I для ударно-волновой акупунктуры в основном те же, что и для классического иглоукалывания. Она продемонстрировала особенную эффективность в лечении остеоартрита. Это произошло благодаря тому, что точно направленная стимуляция локальных и отдаленных точек в присутствии сокращенных мышц и структур сухожилия обеспечивает мгновенное облегчение боли.

В начале 2000-х гг. главной новостью по ЭУВТ стали публикации специалистов, работавших на аппаратах различных производителей, о благотворном эффекте ударных волн в отношении разглаживания и частичного устранения целлюлитных образований у женщин (рис. 8). Многолетний целлюлит вызывает чрезвычайно острую недостаточность жирового метаболизма в области ягодиц и бедер и может привести к высокому содержанию лимфатической массы (лимфатического груза) в тканях. Одних только внутренних сокращений мышц уже недостаточно для обеспечения оптимального лимфообмена. Лимфатическая сосудистая система более не может брать достаточное количество белковых молекул из межтканевого пространства и возвращать их в венозную кровеносную систему. Высокая концентрация белков плазмы ведет к фиброзу и отвердению, меняя, таким образом, свойства ткани. Фиброз меняет акустическое сопротивление ткани, создавая эффект пограничного слоя, который обеспечивает выход энергии ударных волн, проходящих через эти ткани. Это делает такие жировые отложения идеальной целью для воздействия ударных волн. Ударные волны разрушают данные структуры, ткани становятся мягче. Изучение ударных волн доказало, что они стимулируют микроциркуляцию в тканях. Внутренние движения самых мелких капилляров микрососудистой системы являются простейшим признаком микроциркуляторной динамики и делают возможной регуляцию кровотока по сети сосудов. Увеличенный кровоток и высокая вазомоторная активность стимулируют липолиз, т. е. расщепление жира, тогда как медленный ток способствует липогенезису, т.е. его отложению. Предполагается существование взаимосвязи между кровяной и лимфатической циркуляцией, с одной стороны, и образованием жировой ткани— с другой. Медленная циркуляция способствует липогенезису, в то время как быстрая циркуляция стимулирует липолиз. Ударные волны также создают временное увеличение проницаемости клеточных мембран, не разрушая сами клетки. Жировая ткань, в частности, состоит из капилляров, обладающих большей проницаемостью, чем белки плазмы, и низким гидростатическим давлением. Значение капиллярного коэффициента фильтрации вдвое больше того же значения у всех скелетных мышц. Благодаря этим условиям, жир может быть очень быстро расщеплен и удален с кровотоком. Применение ударных волн делает клетки проницаемыми не только для маленьких молекул, но и для молекул с весом в несколько миллионов дальтон. Таким образом, улучшается белковый обмен плазмы и на мембранах жировых клеток активируются жирорасщепляющие фосфолипазы. В итоге ударные волны приводят к увеличению плотности соединительной ткани в области ягодиц и бедер, визуальному улучшению текстуры кожи у пациентов, страдающих целлюлитом, и снижению объема. Оценка эффективности дерматологической ударно-волновой терапии осуществляется прежде всего посредством анализа кровяной сыворотки женщин до и после ударно-волновой терапии и сравнения результатов с аналогичными показателями в контрольной группе здоровых людей, не подвергавшихся терапии ударными волнами. В случае любой антицеллюлитной терапии происходит мобилизация жиров, вопрос состоит в том, может ли ударно-волновое воздействие разрушать жировые отложения. Если снижение жира происходит в тканях, процесс включает в себя распад жира на его составляющие, т.е. на свободные жирные кислоты, глицерин и триглицериды. У женщин с жировыми отеками значительный эффект, произведенный дерматологической ударно-волновой терапией, выразился в быстрой мобилизации продуктов жирового переокисления. Это было доказано быстрым возрастанием уровня содержания в сыворотке малонового диальдегида и протеиновых карбонилов. Периодическое прохождение процедуры ударно-вол- новой терапии приводит к снижению патологически увеличенного малонового диальдегида и концентраций в сыворотке протеиновых карбонилов только после 2 недель терапевтического периода. Это положительное изменение, безусловно, сказывается на улучшении состояния кожи. Максимально возможный результат применения ЭУВТ в косметологии достигается при использовании комбинированной терапии, когда на одни и те же проблемные зоны воздействуют аппликаторами разных типов ударных волн, что позволяет обработать все типы проблемных тканей на разной глубине. Например, для лимфодренажа используется аппликатор V-Actor, для разглаживания поверхности кожи и стимуляции регенерации соединительных тканей — аппликатор P-SW (плоские ударные волны на основе модификации F-SW), а для разрушения кластеров жировых клеток — аппликатор R-SW.

Новейшей целью для лечения ударными волнами является хронический синдром тазовой боли (CPPS), который затрагивает 1,5-10% мужского населения в мире. Простатит — одно из наиболее частых нарушений, диагностируемых в повседневной амбулаторной практике. В большинстве случаев пациент страдает не от бактериальной инфекции, но от хронического небактериального простатита, или хронического тазового болевого синдрома (CPPS, классификация ЗА/В в соответствии с инструкциями Европейской ассоциации урологов). Качество жизни больных может быть чрезвычайно снижено. Степень страдания пациентов с хроническим простатитом сопоставима с ощущениями от сердечных приступов, стенокардии и болезни Крона. Все традиционные возможности терапии демонстрируют только малую степень эффективности или вообще бесполезны. Происхождение болезни еще не получило полного объяснения. CPPS сопровождается нарушениями опорожнений, эректильной дисфункцией и болью в промежности, яичке, пенисе, мочевом пузыре. К настоящему моменту новый вид его лечения ударными волнами изучен в различных исследованиях, включая перспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, которое показало существенное статистическое улучшение в отношении боли, мочеиспускания, эректильной функции, а значит повышение качества жизни в группе лечения в противовес группе плацебо [6]. ЭУВТ может быть расценена как одна из немногих плацебо-контролируемых возможностей терапии для непосредственного лечения CPPS с доказанной эффективностью (рис. 9). Это быстрый и, следовательно, экономически эффективный метод терапии для амбулаторного применения. Клинически апробированный и рекомендованный к применению курс лечения составляет всего 4 сеанса по 15 минут с использованием аппликатора F-SW.

Помимо лечения CPPS ударные волны используются в урологии для лечения болезни Пейрони, связанной с возникновением фиброзных уплотнений в пенисе, приводящих к искривлению данного органа и препятствующих нормальной жизни пациента. Патогенез болезни остается неизвестным. Ее возникновение в развитых странах учащается и затрагивает до 1-5% мужчин, и даже до 12 % согласно некоторым публикациям. От последствий болезни Пейрони особенно страдают люди средних пет. Несмотря на то что это заболевание не представляет серьезной угрозы организму, оно часто оказывает огромное воздействие на качество жизни людей и может привести к эректильной дисфункции. В большинстве случаев лечения, зарегистрированных в клинических исследованиях, пациенты сообщают о существенном сокращении совокупности болевых симптомов, некоторые пациенты даже полностью освобождаются от боли [2]. ( У части больных происходят размягчение и сокращение фиброзной бляшки. Курс лечения аналогичен рекомендациям для лечения CPPS.

Преимущества ЭУВТ проистекают из неинвазивной природы этого вида амбулаторного лечения. ЭУВТ безболезненна или проводится на уровне воздействия, терпимом для пациента, и при этом не имеет побочных эффектов. ЭУВТ может повторяться так часто, как это необходимо, анестезия для этого вида лечения, за исключением области травматологи» при лечении ложных суставов и переломов, не требуется.